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超详细前交叉韧带(ACL)损伤断裂评估,新杠杆征测试,实用!

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    来源: 2020-11-25 11:20:37 来自手机 显示全部楼层 |阅读模式




















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    前交叉韧带(ACL)损伤断裂,是一个老生常谈的话题了。关于ACL断裂的那些案例故事、流行病学、治疗技巧等,今天我们不作讲解。今天我们专门来看一下前交叉韧带损伤的临床评估检查。


    提到ACL临床评估检查,相信大家对以下三个测试都不陌生:



    前抽屉测试 Anterior Drawer Test

    拉赫曼测试 Lachman’s Test

    轴移测试 Pivot Shift Test




    在介绍新测试之前,我们先来看一下上面三个测试怎么做:


    前抽屉测试 Anterior Drawer Test

    前抽屉测试用于评估膝关节前向运动的稳定性。患者仰卧位,患侧下肢屈髋45°、屈膝90°,足部平放在床面上(该体位可以使得ACL与胫骨平台处于同一方向,并保持腘绳肌放松,从而避免腘绳肌稳定胫骨的作用)。治疗师坐在治疗床上,将患者足部置于治疗师大腿之下。治疗师双手四指从腘窝正下方握住胫骨,大拇指置于胫骨平台前面(注意不要压住腓神经),通过后倾躯干来达到向前拉动胫骨的作用。如果胫骨向前移动超过5mm,则测试阳性,提示前交叉韧带损伤。



    拉赫曼测试 Lachman’s Test

    Lachman’s测试也适用于评估ACL的完整性。Lachman’s测试可简单理解为屈膝30°的前抽屉测试。患者仰卧位,屈膝30°(此为ACL的功能位,同时减少半月板以及胫骨隆起的后侧骨性突起的稳定作用)。治疗师一只手握住胫骨近端,另一只手握住股骨远端,用力向前拉动胫骨。如果患者疼痛或胫骨往前移动范围明显增大,提示前交叉韧带损伤。



    轴移测试 Pivot Shift Test

    患者采取仰卧位,尽可能放松肌肉。检查者一只手抓握患肢的踝关节并抬起,使膝关节伸直,同时施加内旋应力;另一只手置于膝关节外侧,施加外翻应力。对于前交叉韧带断裂的膝关节,此时胫骨会出现前向的半脱位。检查者缓慢屈曲患者膝关节,在屈膝20°~40°时,胫骨会出现突然复位,即为轴移试验阳性。检查者能够清晰的感觉到这种复位。



    以上三个测试几乎是搞肌骨运动康复的治疗师都知道的测试,相信大部分读者都会,在临床实践中也经常应用。那么接下来我要介绍另一个检查ACL的测试,这一测试较为新颖,迄今国内都少有介绍,那就是“杠杆征测试”(Lever Sign Test),因其发明者为Lelli,所以又称Lelli测试(Lelli Test)


    杠杆征测试Lever Sign Test

    该测试用于诊断ACL断裂。在硬床面上,患者仰卧位,膝关节完全伸直,足跟接触床面。检查者站在患者一侧,将握紧的拳头置于小腿下方的近端1/3,这将导致膝关节轻微屈曲。另一只手在股骨远端1/3施加一个中等力量的垂直向下的压力。双侧进行对比。观察患者的足跟是否会抬离床面,若能抬离床面,则为阴性;若不能,则为阳性,提示可能存在ACL断裂。


    图A:阴性。拳头位于小腿下方作为支点,在股骨远端施加向下的压力(大箭头),由于ACL完整,向下的压力将会抵消小腿和足踝的重力(小箭头);

    图B:阳性。断裂的ACL使得向下的压力(大箭头)不能抵消小腿和足踝的重力(小箭头),足跟仍在床面上。


    (杠杆征测试视频演示)


    原理:在这样的形态下,检查者的拳头将会成为一个支点,而患者的下肢将会成为杠杆。这是必须考虑到两个力:检查者施加的股骨上方的压力、小腿和足踝的重力。在膝关节完好无损时,ACL连接股骨和胫骨,使之成为一个完整的杠杆,压力大于重力时,膝关节就会被动伸直,足跟抬离床面。而当ACL部分撕裂或完全断裂时,压力就难以抵消重力,胫骨平台将会相对于股骨髁向前滑动。






    相关研究:

    2005年,Alessandro Lelli提出这一测试,以便更好地评估ACL功能。


    2014年,Lelli等人回顾了400名ACL损伤患者,将其分为四组(A~D),每组100人。只有一名检查者,在不知道MRI结果的情况下,对每一名患者进行了相同的四个测试:Lachman测试、前抽屉测试、轴移测试、杠杆征测试。四个测试的诊断成功率如下:


    A组:100名患者,ACL急性完全断裂

    B组:100名患者,ACL慢性完全断裂

    C组:100名患者,ACL急性部分撕裂

    D组:100名患者,ACL慢性部分撕裂

    备注:“急性”定义为损伤时间少于20天;“慢性”定义为损伤时间超过20天(20天~4年)


    在该研究中,作者总结:一般而言,ACL慢性完全断裂是诊断成功率最高的,而急性部分撕裂是诊断成功率最低的;与其他测试相比,无论ACL损伤处于何种阶段,杠杆征测试对于完全断裂和部分撕裂都具有更高的敏感性。另外,在该研究中,作者还提到,杠杆征测试的特异性也是100%(没有假阳性)。


    2015年,Deveci等人分别评估了麻醉前和麻醉后四项测试的敏感性。研究发现,与其他测试相比,杠杆征测试具有更高的敏感性;在麻醉后,四项测试的敏感性都会增高,尽管这一改变比较显著,但是杠杆征测试敏感性增高的比例不高,或许是因为杠杆征测试受患者相关性因素的影响更少。


    2017年,Keith等人对Lelli研究中的杠杆征测试的100%的敏感性和特异性提出了异议。他们认为杠杆征测试存在固有的限制,需要进一步研究,包括经过验证的生物力学解释、ACL撕裂合并多韧带损伤、持续的韧带松弛等。在他们的研究中,特异性高达90%,但敏感性只有63%。


    但是Keith等人也指出:杠杆征测试易学易操作,这一测试避免了损伤膝关节的快速动作,因此可以使额外的疼痛和限制最小化;本科毕业生和临床住院医师在操作该测试时结果没有差异,因此,该测试可以由不同专业和不同训练水平的人操作,这可以促进诊断的时机;尽管敏感性和特异性没有达到100%,但杠杆征测试很容易复制,不取决于检查者的操作水平和患者的身材尺寸;另外,该测试不受麻醉的影响。



    还有很多很多的研究,这里不做一一枚举。总而言之,杠杆征测试较为新颖,2005年才被提出,但是直到2014年之后才有较为细致较为详实的研究。测试原理也甚为巧妙,利用ACL将股骨和胫骨连接成一根杠杆,利用支点和杠杆效应,而不是一般的直接向前抽拉胫骨。同时具有较高的敏感性和特异性,具有简单易学易操作等多项优点,是值得治疗师学习并掌握的一项测试。




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    请看t.cn/A6zk614e(网址) 肺炎疫情***如何,看外媒记者实地采访..... git.io/gcccc (网址)  发表于 2020-12-18 01:18
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