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PT争鸣:激痛点理论中的肌肉结节究竟是怎样的一个存在(1)?

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    激痛点(trigger point)治疗是当前手法治疗特别是西方按摩治疗的重要技术。虽然该技术广泛运用于肌骨疼痛患者,也积累了大量的临床经验,但对它的质疑却一直没有停止过。质疑是为了更好的了解,是提高PT自身技术水平的重要方法。本文就激痛点理论和治疗技术提出了几大质疑,并就激痛点治疗的开展进行了深入讨论,因文章较长,故分4期进行。本期就“激痛点理论中的肌肉结节究竟是怎样的一个存在”展开讨论。




    正文


    传统上认为激痛点是很小的肌肉结节或者结缔组织黏连。当你按压某一肌肉(例如小腿肌群或上部斜方肌)的激痛点时,通常会有明显压痛。激痛点治疗是按摩治疗的一种方法,通过松解甚至去除激痛点来减轻患者的疼痛症状。


    虽然大多数的患者在接受激痛点治疗后,症状获得一定程度的减轻,但是激痛点的治疗机制仍然不是很清楚,就像很多其它按摩治疗技术一样。尽管对激痛点和肌筋膜疼痛综合征的研究已经超过30年,但对它们的了解,就有如我们好奇珍珠奶茶的配方一样,至今也尚不明确。


    围绕这个话题的争论,至今仍未停止。激痛点理论的拥护者认为激痛点是肌筋膜疼痛综合征的原因。这些压痛点的产生是因为肌肉过度使用或肌肉的直接创伤,导致肌纤维常处于收缩状态,从而产生肌肉小结节。因此,通过运用某些手法技术,干针或者激痛点注射,治疗师能够“除去”激痛点,至少可以减轻疼痛以帮助患者重返日常活动。


    然而,持不同意见者认为,激痛点存在与否尚缺乏高质量的证据。他们认为与其说是因为肌肉结节或结缔组织黏连导致疼痛,倒不如说是因为神经,免疫和内分泌综合作用的结果。


    所以,作为治疗师,我们怎么去理解这两种说法?激痛点治疗和其它手法治疗(比如Swedish按摩术或深层组织按摩术)在减轻疼痛方面是否存在不同?既然机制还不确定,我们是否还需要激痛点治疗?如果我是肌骨手法治疗师,是否还值得投入金钱去接受激痛点培训?为解决这些问题,我们有必要深入了解激痛点疗法。


    什么导致激痛点的产生?

    关于激痛点性质的最好解释是Dr. Janet Travell(图1)在1940年提出的能量危机(energy crisis)模型。她将激痛点定义为:“骨骼肌中可触诊到的带状绷紧(Taut band)内高度敏感的易激惹点。该易激惹点在受到按压时产生疼痛并以一定的模式向周边放射,从而出现特征性的牵涉痛(referred pain),活动障碍和自主神经现象。”(图2)从那以后,就出现了无数的号称能直接治疗激痛点的技术。

    图1 Janet Travell女士


    图2 肌肉结节muscle knot


    本质上,该假设认为如果肌肉纤维收缩状态保持太长时间,那么就会产生激痛点并发展为肌筋膜疼痛。在1981年疼痛杂志发表的一篇综述中,Travell和Rinzler写道,当肌纤维在承受应力时(例如举起重物或者伏案工作时颈部的长时间前伸等),将导致肌细胞内的肌浆网释放钙离子,并在细胞能量ATP的协助下刺激肌纤维收缩。当这种现象发生在一组肌纤维时,就可能出现“可触摸到的具有一定紧张度的肌纤维”。肌纤维长时间收缩后产生代谢物,也就是细胞新陈代谢的最终产物。有些代谢产物呈酸性,降低肌肉痛觉感受器的疼痛阈值并使得减少该局部区域的血供减少。此时的肌肉类似于僵死状态。


    这就导致了所谓“恶性循环”。钙离子的持续释放导致肌纤维中的肌小节(sacromere)缩短。而ATP不足使得肌肉得不到舒张,钙离子未能及时清除。Travell和Rinzler认为钙离子最终会扩散,肌浆网内可能存在导致钙离子滞留的其它物质。这就是能量危机模型的名字由来(图3)。

    图3 能量危机模型


    2004年Gerwin, Dummerholt和Shah拓展了Travell和Simons的学说,他们对能量危机中扮演重要角色的各类因素进行了描述,例如肌肉离心收缩和最大收缩,乙酰胆碱,降钙素基因相关肽,PH水平等因素。


    激痛点理论的争论

    在明确激痛点理论是否有用之前,我们有必要了解关于激痛点和肌筋膜疼痛综合征的所有争论。这有助于我们判断哪一种治疗方法最佳或者该治疗方法是否必须。


    有人认为这些结节并非肌筋膜疼痛的原因,而是肌肉组织的正常变化,只不过它正好位于不舒服区域。正是由于这种想法,便产生了激痛点是否存在的质疑。


    质疑一:肌肉结节(Muscle knots)

    这个质疑可能有点搞,因为几乎我们每个人都有按压某一痛点之后疼痛减轻的体验。我们知道当某一疼痛区域的组织从松弛到紧张或从紧张到松弛,身体都能感觉到这种变化。这些紧张点或痛点就是我们所说的肌肉结节。


    我们有很多原因能感觉到肌肉紧张,但有些时候也可能没有明显原因。术语肌肉结节(muscle knots)是一个非常有用的名词用于交流人们感觉到的肌肉紧张度。但是,重要的是我们需明白肌肉组织本身并没有字面意思上的所谓“结节”。记住,肌肉结节不同于肌肉痉挛(spasm),因为后者有一个整块肌肉的突然收缩,而肌肉结节只是肌肉中某一节段的少量肌纤维产生部分且细微的收缩。


    肌肉结节和激痛点非常复杂,结节并不是一个准确描述。如果要更为精确的表述,可以用一个视觉化的比喻来代替结节。这个比喻我们可以叫做显微镜下的拉链。也就是说,肌肉中的可收缩成分互相靠近,就像被拉链拉到一起,但在肌肉的特定部位仍保持着激活状态,这就产生了紧张感或僵硬感。


    从本质上讲,结节就是少部分的局部肌肉纤维处于收缩状态。之所以出现这种情况是因为受到刺激的神经纤维被激活从而引起其支配的相应肌肉像拉链一样靠近(收缩)。所以,如果没有来自神经的信号,那么就不存在结节。


    这就是为什么虽然治疗结束时的感觉相同,但按摩治疗之后的“结节松解”和机械地解开条状肌肉还是不同的。更准确地说,按摩治疗只是一个刺激,向神经释放信号,神经系统会处理接受到的信号,从而建立了结节和神经系统的链接,并最终在神经系统的介入下使已经呈现拉链状收缩的结节得以解链,并最终感到松弛。


    问题的关键是我们需知道为什么一开始时神经系统的作用是促进肌肉结节的生成和感知。有些肌肉结节可能和疼痛有关,而有些可能和疼痛毫无关系。我们需要知道虽然结节导致某些不适,但出发点可能是好的或者说是良性生理机制所致。换句话说,之所以产生这些肌肉结节可能有利于患者完成某一个动作或任务。


    例如,我们发现高尔夫球运动员的右利手比左手存在更多的肌肉结节,因为这些肌肉需要执行更多的习惯性动作。这也是为什么说这些结节本身跟不舒服之间可能不存在必然关系。之所以认为结节引起疼痛,其真相是人们总是在不舒服时才注意到肌肉结节的存在,但在无痛时全然注意不到结节的存在。


    如果肌肉纤维根本不存在打结一说,那么通过外力或某些手法和工具去释放肌肉结节也是无稽之谈。这样看来,人们对结节的不同看法决定着我们如何更有效地解决和处理肌肉问题。


    未完待续...


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