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PT临床常见诊断:胸廓出口综合征(TOS)

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    胸廓出口综合征(Thoracic outlet syndrome, TOS)是物理治疗师临床工作中的常见诊断。该病以途径胸廓出口处的神经血管结构受到压迫/阻塞/损伤等,从而导致上肢疼痛和感觉异常为主要特征。


    绝大多数的TOS患者均相对良性,保守治疗的效果也较好,但是,大约5%的TOS症状较为凶险。


    首先,让我们快速区分不同类型的TOS:

    1.动脉型TOS

    2.静脉型TOS

    3.神经型TOS


    动脉型TOS(动脉受到压迫)

    动脉狭窄,动脉瘤,栓塞或者肋骨和第一肋之间的压迫均可能导致锁骨下动脉受压阻塞。这是TOS最具凶险的原因之一,约占所有TOS患者的1%左右。


    症状和体征包括如下:

    • 上肢非神经根痛

    • 疼痛很少发生在肩部或颈部

    • 休息时可有疼痛,但在上臂抬起过头时加重

    • 可能存在Raynaud现象

    • 血管性跛行症状(5P症状: pain, paralysis, pallor, paresthesia和pulselessness)


    动脉型TOS管理

    一旦怀疑存在动脉型TOS,则立即转至急诊。


    静脉型TOS(静脉受到压迫)

    锁骨下静脉受阻在所有TOS中所占比例小于5%。


    临床症状和体征如下:

    • 上肢胸部和肩部的“深层”疼痛

    • 症状持续并随着运动而加重

    • 上肢肿胀,发绀


    静脉型TOS管理

    一旦怀疑存在静脉型TOS,则立即转至急诊。


    神经型TOS(臂丛神经激惹)

    这是TOS最常见的类型,占到所有患者的约95%。神经型TOS是因为臂丛神经的中下段受到挤压和激惹。典型症状如下:

    • 受累肌肉的疼痛,感觉异常以及可能的运动无力

    • 当手臂上抬以及头部和颈部运动时,症状可能加重

    • 症状主要以C8/T1节段所支配区域为主,90%的患者其症状伴随尺神经分布。


    神经型TOS好发于三个部位:

    • 斜角肌部位,神经血管从受压于前,中斜角肌之间

    • 胸肌部位,神经血管从受压于胸小肌

    • 胸锁之间,神经血管从受压于锁骨和第一肋之间。


    当前以循证医学证据为基础的TOS评估方法:

    臂丛神经受压测试(常规筛查)也叫Morley测试:当用力按压锁骨上窝时引起远端症状,则为阳性。在TOS患者中,该测试的阳性率高达68%。


    Cyriax释放术(常规筛查):患者坐位,治疗师站在患者身后,从双侧前臂下方抓住患者,屈肘80°,前臂和腕部处于中立位。治疗师让患者身体后倾,然后抬高患者肩胛带(shoulder girdle),保持该体位3分钟。如果激发出神经血管受压相应症状(如疼痛,感觉异常等)则为阳性。


    Wright测试(胸小肌紧张)治疗师将患者上臂置于外旋及过度外展位,并检查患者桡动脉。如果动脉消失或出现相应神经血管受压症状,表明胸小肌紧张并压迫相应神经血管丛。


    肋锁综合征测试(肋骨和锁骨间隙变窄):患者坐位,治疗师后伸及下压患者肩胛骨,并检查患者桡动脉。该动作使得肋骨和锁骨之间的空隙变窄从而压迫相应神经血管从而产生阳性症状。


    TOS疾病管理

    物理治疗师对于神经型TOS的建议包括姿势调整,手法治疗,软组织松解以及居家练习等。


    TOS相关临床要点
    • 肌肉无力,局部变冷,疲劳和弥漫性手臂疼痛通常为动脉型TOS,需要转诊(1%)。

    • 手臂水肿,发绀和静脉扩张则为静脉型TOS的症状和体征(<5%)。

    • 90%的症状沿尺骨分布。

    • TOS女性更常见,女男发病比例高达9:1。

    • 治疗师应该评估潜在的double crush综合征(指外周神经两处或多处受压),例如肘管综合征,腕管综合征等。

    • 多达23%的颈部软组织损伤(如whiplash)会涉及TOS。


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