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什么是梨状肌综合征?物理治疗如何“无痛”介入?

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    梨状肌综合征的髋关节和肌肉结构

    髋关节由球状的股骨头和和杯状的髋骨关节窝(又叫髋臼)组成。


    梨状肌,顾名思义呈梨形,起自S2-S4骶骨前侧面,骶髂关节囊(capsule)以及髂嵴,止于股骨大转子(Khan & Nelson, 2018)。


    深层臀部肌肉全都有助于髋关节外旋。这些深层肌肉的背面有臀大肌覆盖,只有在尸体解剖切开时才能看到。而梨状肌是深层臀部肌肉中最表浅的那一块。


    梨状肌的主要功能是髋关节外展和外旋,因此该肌有助于大腿往外侧活动以及股骨往外侧旋转。梨状肌可能是疼痛的主要来源而且也非常敏感,这是因为支配下肢肌肉的坐骨神经从它下方经过。

    什么是梨状肌综合征?

    梨状肌综合征是坐骨神经由于梨状肌压迫而导致的以髋部和臀部疼痛为主的外周神经炎症(Probst等,2019 )。坐骨神经的解剖结构差异曾被认为是造成梨状肌疼痛的原因之一,但是最近大量的回顾性研究表明坐骨神经变异和梨状肌综合征之间并无相关性(Bartret等,2018)。


    该病也很容易被误诊或被过度诊断。梨状肌综合征很容易被其它常见功能障碍所掩盖,例如椎间盘问题,腰椎神经根病,骶骨功能障碍,骶骨炎,大转子滑囊炎等(Boyajian-O’Neil等, 2008)。


    大约6%的下腰痛患者伴有梨状肌综合征,但是,这个范围变化很大,基于不同的评估标准,从5%到36%不等(Boyajian-O’Neil等, 2008)。


    那我们怎么知道是否罹患梨状肌综合征?注意以下症状:

    • 坐位时疼痛

    • 疼痛贯穿骶骨,臀肌和大腿

    • 单侧下肢运动时疼痛

    • 从坐位或蹲位起身时感到疼痛

    • 疼痛位于骶骨对侧

    • 足部麻木感

    • 小腿无力感

    • 腹部,骨盆和腹股沟疼痛

    • 下腰痛


    最近的一个系统性回顾(Hopayian & Daniellyan, 2017)表明梨状肌综合征最常见的症状特征如下:臀部疼痛,疼痛在久坐时加重,坐骨大切迹(greater sciatic notch)附近有压痛,任何运动产生的疼痛都将增加梨状肌张力,同侧下肢上抬受限。

    如何诊断梨状肌综合征?

    任何梨状肌综合征的诊断延迟都有可能导致坐骨神经病理异常,长期功能障碍以及代偿性改变,这都将导致疼痛,感觉异常以及肌肉无力。物理治疗师所面临的挑战是如何正确识别梨状肌综合征所特有的症状和体征并制定合适的治疗方案。

    临床检查

    临床检查帮助物理治疗师了解造成患者症状发生发展的相关因素并有助于治疗师形成有关患者疼痛表现的临床假设以及制定治疗策略。


    临床问诊帮助治疗师了解患者病情。问题包括疼痛何时开始,怎么出现和为何出现,加重和缓解症状的各类因素以及疼痛持续的时间。完整的病史问询,还应包括药物史。

    体格检查

    下一步就是体格检查,这包括腰椎和髋关节活动度检查,周边肌肉的肌力和柔韧性测试以及腰椎和髋关节的触诊。另外还需包括一系列的功能性测试包括下蹲,单腿平衡,步态分析以及跑步分析(如果患者是个跑步爱好者)以及骶髂疼痛诱发测试等。除此之外,还应进行一些下肢的神经动力学特殊检查,包括整个下肢的神经性筛查测试(如各类反射测试,皮肤感觉神经支配测试和肌力神经支配测试)。


    整个检查流程可以提供关于症状以及诊断梨状肌综合征的有用信息。如果症状是慢性的或者诊断仍不清晰,此时通常需要专科影像学检查以帮助明确诊断以及排除其它可能的诊断。

    影像学诊断

    X-线

    评估髋关节和腰椎骨性结构的最常用影像学方法。X线是判断髋关节骨骼形状,显示骨骼改变,判断恶性病变以及检查关节间隙和是否发生应力性骨折的最佳工具。


    核磁共振

    MRI检查可以高度精确地评估骨骼和软组织。MRI可以用于检查梨状肌和坐骨神经的大小,变异以及炎症(Bartret等,2018)。



    诊断用超声成像

    诊断用超声成像能够显示髋关节外侧面以及与梨状肌相关的炎症和水肿。同时也能显示髋关节运动时影像,因此在评估特定运动时的疼痛能额外获益。


    在评估髋关节软组织病变时,诊断用肌骨超声成像是很好的诊断工具(Cheatham等,2016),同时对于测量软组织的大小和厚度也很有帮助,例如梨状肌和坐骨神经。超声是诊断梨状肌综合征的可靠技术(Zhang等,2019)。


    如何治疗梨状肌综合征?
    • 一般来说,梨状肌综合征的物理治疗效果良好。

    • 制定个性化循序渐进的康复方案,这包括臀部区域和周边支持性结构的运动练习和力量练习。

    • 最小化激惹症状的活动建议

    • 运动再训(re-education),这包括功能性运动和体育运动的评估和调整。

    • 软组织释放技术,这有助于减轻疼痛以及增加髋关节活动度。

    • 针灸也可用于减轻疼痛。


    如果物理治疗效果不明显,且在影像学上已明确诊断,那么超声介导的注射或许对你有所帮助。


    对于超声介导下激素注射有反应的患者,其疼痛有如下特点:

    • 影响睡眠

    • 日常活动能力受限,包括工作和休闲活动

    • 影响参与物理治疗康复方案的能力


    梨状肌综合征的超声指导下激素注射是被循证医学所证明的有效治疗(Misirlioglu等,2015;Smith等2006)。Jeong等(2015)的研究表明,65%的梨状肌综合征患者在接受超声指导下的激素注射后,症状明显改善。超声指导下的注射可以确保治疗师准确地进针至梨状肌。通常是小量激素(考的松)联合短效局麻药。超声指导下的激素注射后,6-8周内疼痛显著减轻,至少在1年内疼痛均减轻(Masala等,2011),在此期间内物理治疗的介入,可以有效防止复发。


    但是注射治疗不能仅作为单一治疗。超声指导下的注射可以提供无痛的“机会窗口”使得物理治疗的康复方案能够有效实施。物理治疗的流程应该在接受超声下注射后的2周内开始,这可以确保较好的效果。


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