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认真聊聊关节的“凹凸定律”

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    来源: 2021-10-27 09:40:07 来自手机 显示全部楼层 |阅读模式

















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    王昊Crescdim 解构体态 ID Sportphysio


    在上期内容里介绍了关节运动的两个组成部分:生理运动与附属运动。同时也解释了为何遇到关节受限问题时不能盲目拉伸。


    详情请阅读:关节活动受限:为何不能盲目拉伸?


    在了解了关节生理运动和附属运动分别是什么之后,还缺一件事,那就是弄清在实际中二者之间的具体关联。


    要达成此目的,就有必要先理解一个概念:关节的凹凸定律。




    凹凸定律正是描述了附属运动的类型之一——滑动与关节生理运动方向之间的规律


    在康复专业传统的教育和培训当中,凹凸定律是个必学的基本概念。


    学习它的目的,一是为了加深对关节运动学的理解,二来在此基础上,可以更高效地掌握关节松动术的操作——根据关节运动受限的方向来推导出应当实施何种松动



    但问题是,一部分人掌握凹凸定律只是通过死记硬背,并非基于理解,甚至是基于错误的理解。


    这样子虽然学关节松动术能快速上手,但处理复杂问题时就容易头脑短路,而且当听到质疑凹凸定律的观点或体系时,就无所适从了。


    比如某个国外的关节技术(上图),声称凹凸定律并不适用于多数关节受限的情况,自认为发现了新大陆,提出了技术革新的体系。


    而事实上,这个技术在理论上是漏洞百出的。提出的所谓新理念,其实是种倒退。提出凹凸定律的Kaltenborn老先生如果还在世,想必也感到一言难尽。


    关于此技术,以及质疑凹凸定律的相关研究,后续我会专门拿出来分析。


    本文主要内容包括:

    • 什么是凹凸定律

    • 凹凸定律的应用

    • 有关凹凸定律的错误理解


    什么是凹凸定律?

    人体的诸多关节虽然形态各异,但总体上,多数关节可将关节面相接触的两部分中的一侧归类为凸面,另一侧归为凹面。

    当然,也有的关节面某一侧同时具有凹面与凸面,比如鞍状关节(下图)。



    这种凹凸设计使关节在一定程度上能够灵活与稳定兼备


    上次推送内容里提到过,关节附属运动包含了不同的类型,其中有两类叫滚动与滑动(或称滑移)。


    滚动就好比一个球在碗里滚来滚去,球的不同位置也会接触碗的不同位置



    滑动就如同用砂纸去打磨桌面,二者之间彼此接触且相互移动,砂纸的同一位置接触桌面的不同位置



    当关节产生运动(绕轴转动时),很自然地便会出现滚动与滑动,以及其他类型的附属运动(此处暂时不提)。


    当凹面为固定端,凸面为运动一方时。随着转动,凸面会在凹面上滚动,而且方向和骨骼绕轴转动的方向一致(下图)。



    但问题是,如果只有滚动,那么随着关节的转动,那么凸面必然会从凹面上滚动出去(上图)且可能挤压相应结构,关节绕轴转的情况也就不复存在了。



    所以,除了单纯的滚动之外,凸面相对于凹面一定程度的滑动是必要的。方向自然是和原本要滚出去的方向相反,也就是说,与关节转动的方向相反,如上图。


    再说当凸面为不动端,凹面为移动一侧的情况。


    同理,如果只存在滚动,那么关节转着转着,凹面的一边就和凸面脱离接触了,而另一侧则挤压在一起(下图左)。



    这样也没法继续绕轴转且保持关节面良好吻合了。所以,也需要加入凹面相对于凸面的滑动,而且方向要与关节转动方向相同才行(上图右)。



    所以,凹凸定律可精简表述为:当凸面移动时,其滑动方向与关节转动方向相反(上图右)。当凹面为移动一侧时,其滑动方向与关节转动方向相同(上图左)。


    凹凸定律的应用

    当关节运动时,如果没有正常发生如同凹凸定律所描述的滑动,则生理运动范围必将受限。


    应用凹凸定律指导关节松动术时要明确以下两点:

    1. 待分析的关节分别哪侧为凸面凹面

    2. 待分析关节运动受限的方向

    3. 关节受限的情况是否适合实施关节松动


    弄清以上几点后,结合凹凸定律的描述,便可知应当施以哪个方向的关节松动。


    比如下图为简化绘制的髋关节,正常情况下在中立位开始屈髋(转动方向朝身体前方,则股骨头(凸面应当发生向身体背侧的滑动(与转动方向相反

    倘若没有发生应有的滑动,那么屈髋则会受限(上图左下)。所以相应的,如果屈髋受限的限制因素来自关节附属运动,那么在小角度屈髋位做关节松动时就应当给予从前向后的推动(上图右下)。



    再举例,假如手臂侧抬(肩外展)肱骨头(凸面)应有的向下滑动未正常发生,那么异常的上滑不仅会限制关节活动,还可能造成对其他结构的挤压。



    相应的,针对这种情况应当施以向下的关节松动。


    再举个凹面相对凸面运动的例子。


    下图中为膝关节伸展,胫骨(凹面)相对股骨(凸面)转动,应当发生与转动同向的滑动,也就是向前。



    所以,假如伸膝受限且原因为滑动异常,则应当在胫骨施以从后向前的松动。



    在操作关节松动术时,只要滑动方向正确,松动凹面或凸面一侧均可


    例如改善踝关节背屈,既可通过直接向背侧松动距骨,也可以如下图,固定端为距骨一侧(凸面),保持小腿(凹面)沿治疗平面向前的滑动来做动态松动。



    有关凹凸定律的错误理解

    常见错误1:认为所有人的关节运动都符合凹凸定律


    凹凸定律描述的是正常情况下关节面应当发生的滑动方向。在关节受限的人身上或者有其他病理状况的条件下,关节附属运动可能是有问题的,当然不会符合凹凸定律。


    所以才利用凹凸定律在异常情况下去分析,该朝哪个方向进行松动。


    另外非常重要却常被忽视的一点:用凹凸定律来分析关节受限,前提是待解决的问题属于关节松动术的适应证(应用范畴)才行



    例如,肩关节脱位的情况下,活动度自然严重受限,但此时用凹凸定律来分析到底如何做关节松动就是没意义的。因为复位肱骨头才是最急迫、最主要的问题


    2007年有个研究就犯了类似错误。


    研究者选取了冻结肩患者,并用凹凸定律来分析肩外旋受限。因为肩外旋时肱骨应当前滑,所以假设是,应该把肱骨头向前松动。但实验中发现,向前松动无改善,向后松动反而效果更好,所以借此质疑凹凸定律。


    这就是科研工作者由于缺乏临床的理论和实践基础所犯的可笑错误。



    事实上,冻结肩的关节囊模式就是肩外旋受限最严重,很多人患侧也表现为明显的肱骨头前移。此种情况的肩关节活动受限,本来就不是关节附属运动出了问题导致的,用凹凸定律推导出应当向前松动肱骨头自然也没有意义。


    常见错误2:以为滑动方向在空间中总是不变的



    在相关著作上你可能会看到这样的描述。


    例如,肩关节伸展时肱骨头向前滑动,屈曲时向后滑动,外展时肱骨头向下滑动,内收时向上滑动。


    这难免让人误解为,所有关节在运动时,滑动方向都是相对解剖平面来讲保持不变的,描述为向前就是在任何关节角度都会向前滑动。



    但事实上,通常只有当凹面固定,凸面一侧运动时,滑动方向才可被认为是近似保持不变,如下图右。肱骨头相对肩胛骨关节盂转动时,就符合此种情况。相应的在关节松动处理时,方向也保持不变。



    然而,当凸面固定,凹面在其上转动时,滑动方向也会随凹面一同改变,如同上图左。因此,在关节松动时应当注意,治疗平面在变化,要跟随凹面一侧骨骼转动来调整



    例如上一部分举的例子,促进距骨后滑的动态关节松动术(上图)。


    当松动带套在小腿上向前施力时,随着患者踝背屈增加,带子拉动的方向也应当随之调整,而不是一直保持水平朝前。因为此时是距骨(凸侧)固定不动,小腿(凹侧)为移动端,治疗平面跟着小腿走。


    可是,当凸面为移动端时,也会有例外,不符合刚才所讲的规律。



    那就是髋关节。


    由于髋臼形态较深,股骨头有相当一部分陷于其中,接触面更大,所以存在多个治疗平面,会随髋关节角度而改变



    例如,在髋关节休息位做股骨头后滑以改善屈髋,方向为朝向背侧。



    而在90°屈髋时,松动方向应当向脚侧,而非垂直地面(向身体背侧)。



    而肩关节就符合之前所说的规律。



    因为相对而言,盂肱关节是非常浅的球窝关节。所以肱骨转动时,治疗平面可看成大致保持不变。






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