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PT基本功:如何评估慢性关节脱位?

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    慢性关节脱位检查的主要目的是在开始治疗之前确定脱位关节是否稳定(图1)。

    图1 关节脱位检查流程


    患者主动无阻力关节活动度表情检查(active free ROM apprehension test)用于损伤机制明确的关节脱位。患者主动将肢体活动至当初发生脱位时的位置。如果患者出现害怕再次脱位的表情,则表明患者不能完成该动作,视为关节稳定性检查阳性。


    如果患者主动无阻力表情检查阳性,表明关节不稳定,则无需进行被动放松关节检查。治疗师直接进行跨关节肌肉的等长主动抗力测试。该检查不会损伤关节囊或引起再脱位,因为等长检查时关节并不活动。


    如果损伤机制不明确,患者应在受累关节的主要平面进行主动无阻力关节活动度检查。注意记录任何因疼痛或者担心所引起的活动范围受限,因为肢体发生损伤时,很可能就在这个位置。


    如果主动无阻力ROM表情检查阴性,那么治疗师可进行被动放松ROM表情检查。治疗师缓慢地活动患者肢体至损伤发生时的位置。如果患者因为担心再次脱位出现害怕的表情或者患者有意避开该位置,则表明该关节稳定性检查阳性。患者因为害怕再脱位而避免活动关节,故治疗师未能感知到关节终末感。然后,治疗师进行跨关节肌肉的等长主动抗力检查。


    如果被动放松ROM表情检查阴性,治疗师可向关节活动末端施以轻微的过度应力以进一步检测稳定性。治疗师还可以在关节的主要活动平面进行被动放松关节活动度(Passive Relax ROM)检查,并限于前一次测试阳性时的活动范围之内。治疗师能感知到关节囊和支持性韧带在脱位方向上被拉伸后的过度活动以及疼痛性关节终末感。当手术修复关节囊后,治疗师能再次感知到囊性关节终末感。


    知识:关节终末感(End-feel)

    关节终末感(End-feel)是检查者在为患者进行被动关节活动度检查时,在关节活动至末端时的一种感觉。


    每个关节的每个动作都因为特定的解剖结构而受到限制。治疗师在进行被动关节活动度检查时,不同结构类型对于关节活动的限制,具有不一样的特征性感受。这种由治疗师所感受到的阻力和障碍,我们就叫做终末感(End-feel)。


    异常终末感(病理性)

    1)Soft: 比正常终末感或早或晚出现或者正常终末感是firm或hard的关节出现soft。检查者像触碰到到洼地,有液体流动的感觉。

    2)Firm:比正常终末感早或晚出现或正常终末感是soft或hard的关节出现firm。

    3)Hard:比正常终末感早或晚出现或正常终末感是soft或firm的关节出现hard。能感到骨性抵抗。

    4)Empty:因为患者疼痛阻止检查者进一步ROM,因而并未有真正的终末感。除了患者肌肉保护性抵抗外,未有其它任何抵抗感。


    主动抗力关节活动度测试(Active resisted ROM)主要针对跨受累关节肌肉的肌力,废用性萎缩以及肌肉和肌腱的相关损伤。


    特殊检查

    1)髌骨脱位:髌骨脱位表情检查阳性。

    a)    Test for what:髌骨外侧移位

    b)    How to test:仰卧位,膝关节伸直,缓慢中等程度力量下压髌骨内侧缘(medial aspect),然后往外侧移动,同时观察患者表情。

    c)    Positive results:患者会试图躲避该向下的力量。


    2)肩关节脱位:Apley’s scartch测试,通常表现为外旋和外展活动范围降低。无论是主动无阻力还是被动放松表情测试均为阳性。


    a)   患者主动进行。先举手过头顶,然后尽可能沿着脊柱往下触摸,此为评估一侧肩关节的外展和外旋。另一只手从背部沿着脊柱尽可能往上触摸。此为评估一侧肩关节的内收和内旋。记录手指所能到达的胸椎节段。然后调换双手,重复上述动作。最后比较双侧肩关节的活动度。


    b)  初步判断受限动作(通过观察手指所能到达的胸椎节段),之后再用其它方法做进一步检查。


    3)韧带应力测试常用于评估关节囊或者支持性韧带是否已经损伤。应力的大小应该刚刚拉开关节囊但又不会损伤它。关节终末感通常表现为活动过度(hypermobile)。测试时脱位关节的关节囊处伴或不伴疼痛。如果完全断裂,受损纤维不能感知组织拉伸带来的疼痛。如果关节囊部分纤维仍然完整,那么当受到牵拉时便能感知疼痛。

    4)舟状骨脱位:腕关节被动放松关节活动度检查阳性。


    5)肩锁关节脱位:肩锁剪切力测试(shear test)阳性。

    肩锁关节完整性。坐位,检查者双手相握,置于肩部,一直手掌跟部推锁骨,一只手掌跟部推肩胛冈,如果疼痛,则阳性。


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