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    脱位(dislocation)是对位关节面的完全脱离。半脱位(

    subluxation)是关节面之间仍有部分存在对位关系(Thomson et al., 1991)。

    *注:本文的中文术语仅供参考,准确名称请参阅各类教科书。


    虽然脱位可以发生在任何关节,但由于特定的解剖结构,某些关节相对更易发生。


    人体最容易脱位的关节是盂肱关节(glenohumeral joint),该关节只有部分肱骨头表面和表浅的关节窝相接触。盂肱关节的稳定性主要依靠韧带和肌肉的支撑,因此非常容易脱位。其它较为容易脱位的关节包括肩锁关节(acromioclavicular joint),掌指关节和指间关节。


    其它关节天然比较稳定,例如髋关节为较深的球窝状关节(deep ball and socket)。另外相对比较稳定的关节,包括踝关节,肘关节等,往往需要较大的外力才能导致其脱位,且往往伴有骨折以及其它损伤(Brukner, Khan, 1993)。颞下颌关节也会偶尔发生脱位。


    脱位发生时,部分关节囊(capsule)和关节周围韧带或完全撕裂或不完全撕裂。邻近的韧带,滑囊鞘(synovial sheaths)以及关节软骨也可能出现损伤。其它类型软组织损伤,包括拉伤(strains)和挫伤(contusions)也会伴随发生。同时,还会伴发某些并发症,比如神经、血管损伤以及骨折,包括骨软骨骨折(osteochondral fracture)等。在半脱位时,关节囊被牵拉(stretched)。部分半脱位可导致关节拉伤(joint sprain)(Booher,Thibodeau, 1989)。


    脱位原因

    造成关节脱位的主要原因是外伤相关的突发性外力导致关节活动超出原有活动度。这可以是直接或间接的外伤。如果是直接外伤,则是指外力直接作用于关节本身,例如当上臂外展时,外力作用于后侧肩关节,这导致盂肱关节前向脱位(anterior dislocation)。如果是间接性创伤,那么关节必是整个闭链活动中的最弱一环;比如,摔倒时,手部后伸着地导致盂肱关节前向脱位。


    其它因素:

    1.病理性脱位:如风湿性关节炎,偏瘫和神经肌肉疾病(Porth, 1990)。又比如,盂肱关节半脱位,也叫做“偏瘫肩(hemiplegic shoulder)”常发生在中风后患者。


    2.先天性韧带松弛或关节畸形:常见于髋关节,膝关节或髌股关节。


    3.曾有关节脱位史。


    一旦关节发生损伤,则容易反复发生脱位或半脱位,可导致关节不稳(joint instability)。此时的关节囊丧失支撑力,导致关节活动度过大(Hypermobile)并伴有疼痛。此种情况更常见于年轻人。


    脱位的医学治疗

    脱位的医学治疗包括牵拉(tractioning)受累关节,使关节重新对位。该过程叫做关节复位(joint reduction)。损伤后越早进行复位,那么复位操作越简单。如果已经出现肌肉保护性收缩,那么就需要考虑在复位前使用肌松剂或者镇痛剂。复位后需要对关节进行数周的支撑,目的是加快关节囊和韧带的愈合。治疗中强调尽早进行一定范围内的无痛运动以及加强肌肉力量(Brukner, Khan, 1993)。


    治疗师碰到的急性脱位期患者大多已经接受过医生复位。如果患者尚未进行过复位,那么治疗师应该第一时间稳定和支撑肢体并使用冰敷,然后将患者转至急诊。


    如果是肩关节反复脱位,那么应该考虑行关节囊或者关节盂唇(glenoid labrum)修补术。手术目的是缩短已经松弛或被过度牵拉的关节囊。另一种手术方法是将某一肌肉直接跨过关节,从而起到支撑关节的作用。虽然该术式降低了脱位方向上的关节活动度,但起到了稳定关节的作用。如果伴有骨折,例如肩锁关节脱位伴骨折,那么可以使用钢钉(pins)或螺丝(screws)以降低关节活动度。腔内关节镜手术可用于修复肩关节脱位,包括固定关节盂唇(glenoid labrum)(Bunker, Wallace, 1991).


    针对急性期或亚急性脱位的治疗,治疗师应该和患者的首诊医生保持充分联系,以防任何并发症的发生。

    特定关节的脱位

    盂肱关节最常见的脱位是前向脱位(anterior dislocation),也叫做肩峰下脱位(subcoracoid dislocation)。常见机制是因为肩关节过度外展和外旋(图1)。例如,大力掷球时,肩关节需外旋外展。另外一个常见机制是往后跌倒时手部过伸撑地且肩关节处于后伸位(Edwardson, 1995)。这两种机制都造成肱骨头穿过关节囊下方(Weitbrecht孔)而嵌在喙突下方(coracoid process)。这可能对前侧关节盂唇造成损伤(Bankart损伤)(Brukner, Khan, 1993)。同时,也可能导致腋神经损伤。

    图1 肩关节前向脱位机制


    复位后,将关节置于内旋位,这比较稳定。同时,为使上臂获得足够支撑,可使用吊带(sling)3-6周(Brukner, Khan, 1993;Buschbacher, 1994)。如果是年轻患者,为避免进一步损伤,可考虑使用绷带将上臂固定于胸部,时间约2-3周(Thomson et al., 1991)。若是老年患者,考虑到关节囊或已僵硬,制动时间可缩短至不超过10天(Buschbacher, 1994)。


    复发性前向盂肱关节脱位可考虑手术固定。若关节很容易半脱位,且患者往往能自行复位,也可考虑手术固定(Kisner, Colby, 1990)。其中Putti Platt手术是缩短肩胛下肌从而限制肩关节外旋。而Bankart手术则是通过内窥镜将关节囊重新连接在关节窝上。术后应保持关节制动约4周(Thomson et al. 1991)。


    较少发生的肩关节脱位是后向脱位。损伤机制通常为肩关节前屈,内收和内旋(Edwardson, 1995)。例如,前向倒地时,屈曲的肘关节着地(Buschbacher, 1994)。


    髌骨脱位常发生在外侧方向。发生机制包括膝关节屈曲时的胫骨和足部外旋(Porth, 1990)。复位后,膝关节处可使用绷带固定数天。反复性髌骨脱位,可考虑手术治疗,将股四头肌的止点内移。这可保证股四头肌收缩时髌骨的内移。如果是开放性固定,那么需制动约6-9周(Thomson et al., 1991)。


    月状骨脱位(lunate dislocation)常发生在手撑地时腕关节处于过伸位。桡骨迫使月状骨往掌侧方向脱位,并夹在屈肌腱(flexor tendons)和头状骨(capitate)之间。此时应考虑开放性复位。复位后,保持腕关节屈曲20°,制动约4周(Conwell, 1982)。并发症包括正中神经损伤;连接月状骨和桡骨的背侧韧带内分布着血管,如果该处撕裂,可造成月状骨坏死(也叫Keinboch病)(Booher, Thibodeau, 1989)。


    肘关节脱位常伴随骨折。常见于高处摔落时手部过伸撑地或车祸。尺骨和桡骨向后侧移位。肱动脉,正中神经或者尺神经可受损(Cailliet, 1989)。复位后,手部保持制动约3周(Thomson et al., 1991)。另外,也可发生骨化性肌炎(myositis ossificans)。


    髋关节脱位,虽然不太常见,但可发生于车祸时。直接对膝部的冲击力可导致髋关节后向脱位。并发症包括髋臼骨折以及坐骨神经受压。复位后,行下肢牵引约6周(Thomson et al., 1991)。


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