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多面手“膈肌”之——呼吸运动(系列一)

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    本文已获授权
    来源:脊近完美 作者:陈诗雨
    ID:zhuguomiaodaifu


    L先生在高强度工作9天后,因颈后侧不适、腰痛复发,难以久坐影响了日常生活,来到门诊就诊。


    · 主诉:颈肩部后侧酸胀不适;腰痛多年余,近3日加重。


    · 病史:步行超过3km腰痛伴双侧臀部、大腿后侧不适;自觉胸闷并经常性嗳气,工作压力大时发作频繁;颈椎曲度变直史多年,腰椎间盘突出病史5年,L4节段椎间盘突出;否认高血压、糖尿病及心脏病史。


    · 目前静息VAS痛4分,严重时VAS痛7~8分


    这是一个很常见的颈痛合并腰痛病例。在问诊过程中,我们发现患者静息时嗳气的症状持续发生,说话气短情绪颇为焦虑。在徒手检查排除了神经问题后,患者的阳性指证通通指向——脊柱功能核心稳定系统的无力。


    那么是什么原因又让他同时伴有肌骨系统、上消化系统和呼吸系统的问题呢?


    我们计划通过4篇系列文章,从不同角度来认识造成这些症状的“幕后黑手”——膈肌。


    本篇首先聚焦膈肌的呼吸运动分析及功能性障碍的损伤机制。



    膈肌的解剖结构分析


    先看膈肌的解剖特点和神经支配:


    👉🏻 膈肌的解剖特点


    位于肺部下方的膈肌由周围的肌性部分和中央的腱膜组成,将胸腔和腹腔分隔开。


    膈肌的体型非常大,可以把它想象成一个降落伞、一个倒置的碗、一个浴帽或一只水母……如同泵一样发挥作用。



    肌穹顶的顶点位于第4肋和第5肋之间,或是略高于剑突;后方在第7胸椎棘突水平。


    膈肌后部最低处由嵌入的肌腱构成,嵌入的肌腱末端在第3腰椎处。


    膈肌的中心部分是由腱膜形成的“中心腱”。中心腱是一块表面光滑的白色腱膜,其上表面与纤维性心包膜部分性地融合在一起;其四周是肌纤维,肌纤维呈放射状分布,附着于胸廓上,形状类似三叶草。


    根据肌纤维附着的位置可分为:


    1. 胸骨部肌纤维:长度较短,附于剑突

    2. 肋部肌纤维:起于6肋内面,附于肋骨内侧缘

    3. 腰部肌纤维:左右两个膈脚不对称的附于L1~3


    膈肌上有3个裂孔:


    1. T8水平的中心腱&腔静脉裂孔:下腔静脉与右侧膈神经分支

    2. T10水平食管裂孔食管:内有迷走神经(左右两侧),胃部左血管的食管分支和淋巴管穿过

    3. T12椎体前方主动脉裂孔:位于两个膈脚之间,内有主动脉,胸导管与奇静脉穿过




    👉🏻 膈肌的神经支配


    膈肌受膈神经的运动纤维支配。膈肌的左右两边各有一条神经对其进行控制。因此,膈肌的左右两边可分别进行收缩。


    膈肌上的感觉神经末梢很少,受肋部后6条肋间神经的末梢和腹腔神经丛的神经末梢支配。因此,膈肌收缩很难被察觉。



    膈肌的呼吸运动学分析


    膈肌是主要的吸气肌。


    吸气肌是指可以通过运动来促使肺容积增大的肌肉,肺容积增大可以通过两种机制来实现:


    (1)拉伸肺底部

    (2)拉伸肺的前面、侧面以及后面


    ——膈肌:可通过以上两种方式来增大肺容积



    吸气时,膈肌收缩,下拉中心腱,增加胸廓纵向容积,降低内压,空气吸入肺部;当胸腔内压力与腹腔内压力一样的时候,此时:


    (1)中心腱下降,受到腹部脏器限制,此时中心腱和膈脚不动,牵拉周围附着区,带动肋骨向两侧运动


    (2)肋间肌发挥作用,使肋骨向外并向上摇动,两者配合增加胸廓横向和前后容积,继续吸气。


    若再进入补吸气状态,辅助吸气肌发挥作用。平静呼气时,膈肌放松,膈顶上升,回到原本状态。



    膈肌的功能性障碍损伤机制


    膈肌占所有呼吸肌功能的60%~80%,在了解膈肌在呼吸中的运动学分析后,以下是我们在生活中所遇的与膈肌相关的常见症状分型及其机制分析,包括体态问题、呼吸系统相关疾病以及打鼾的膈肌呼吸功能障碍分析。


    👉🏻 体态问题


    正常情况下,吸气通常表现为躯干的伸展、打开;呼气通常表现为躯干的部分弯曲、闭合,涉及胸部、腹部和脊柱的运动。


    A. 上交叉体态


    长期需要伏案工作的人群,习惯性地维持在含胸驼背的上交叉的体态姿势下,脊柱长期处于屈曲状态,胸廓容积扩张受限,出现呼吸不畅、胸闷的问题。


    胸椎和肋弓组成了胸廓,此时在错误的坐姿下,胸椎灵活性降低,使得肋骨之间的间隙减小,肺部活动空间减小,呼吸只是停留在肺的上部,肋骨难以进行正常开合。


    而长时间进行这样表浅的呼吸,是难以适应人体大声讲话或突然进行稍微剧烈一点的功能活动需要的,此时很多链接到肋骨、颈椎的辅助呼吸肌会出现代偿,如胸锁乳突肌、胸小肌等;本身已经由于体态原因缩短的胸小肌、胸锁乳突肌会出现新的代偿,上提胸廓,更多的参与吸气,时间一长,肌肉都会变得更紧张,反过来影响我们的身体姿态。


    从外观上看,含胸驼背、脖子粗肿会更明显。



    对于这类人群,在呼吸训练过程中却发现,其坐直后,呼吸反而更加不顺畅了,这是为什么呢?


    由于长期处于错误的呼吸模式,膈肌处于短缩状态,并没有得到充分的运动,呼吸模式仍然停留在胸式呼吸为主。


    调整体态后,头部、肩胛骨、肱骨等结构位置回相对正常的位置,但由于胸锁乳突肌、胸小肌等由于长期不良体态已经变得短而无力,被动调整位置后,没有相匹配的肌力以及储存弹性势能的能力,无法维持在正确维持下进行助吸气的功能。


    这时候,患者就会感觉吸气深度不够,自觉憋气,反而会觉得含着胸,让胸小肌、胸锁乳突肌等在错误的体态下发挥代偿的助吸气功能,让肋骨上提觉得更舒服。


    B.骨盆位置异常


    无论骨盆前倾、后倾、侧倾还是相对旋前/后都会与影响到膈肌的呼吸运动。


    膈肌前部的肌纤维相对较短,越向后肌纤维越长。膈肌后部的肌纤维比前部的肌纤维活动性强。骨盆前倾时腰椎前突增大,相对前侧而言,膈肌后侧纤维处于相对短缩的状态,因下降空间减小使得吸气不足,出现呼吸浅快的症状。


    膈肌通过腹膜与腹腔相连,膈肌收缩时会下降,向骨盆靠近。不同体位下,重力与膈肌的作用方向不同。


    当我们采用站姿,腹部完全放松时,重力与膈肌作用方向相同,腹腔内脏会向前下方落下,从而带动膈肌下降。


    此时的吸气运动一定程度上是被动发生的。骨盆位置发生改变,骨盆前倾时,无力的腹部肌肉以及其本身的重量会阻碍呼气运动。


    另外,膈肌通过内,外侧弓状韧带与腰大肌、腰方肌相连,不同骨盆位置会间接造成呼吸运动障碍,我们会在后续章节为大家进行介绍。



    👉🏻 肺部疾病


    当肺气肿时,肺部处于部分充气状态,所以膈肌放松时,无法上升到原本状态;当肺充血、肺组织纤维化化或肺泡表面活性物质减少时,肺的弹性阻力增加,膈肌无法充分收缩,患者吸气困难。


    对于有慢性肺疾病的患者(COPD),由于功能失调的肺力学,呼吸肌的长度-张力功能退化,使得膈肌定位不良,如果不尽早进行呼吸管理,会进一步导致气道阻力增加和气体交换不足。


    👉🏻 打鼾


    人会打鼾,主要是因为咽喉肌肉松弛,呼吸通道变窄,呼吸的过程中遇到了阻碍,使悬雍垂(腭垂)发生振动而发出的鼾声。


    对于孕妈来讲,往往是因为自身体重增加,子宫逐渐增大,腹压增大,导致膈肌平面被动抬高,而此时紧张的腹壁肌群,使得膈肌的活动范围降低,间接引起上呼吸道变窄,出现打呼噜的情况。


    若夜间反复发作打鼾、呼吸暂停,由于气流受限,空气吸入会有所减少,氧气自然会减少,使得血氧饱和度下降,交感神经处于兴奋状态,血管收缩,导致血压升高。


    这种高血压多表现为早晨醒来时血压高,而膈肌中心腱的上表面与纤维性心包膜部分性地融合在一起,要是不重视,进一步导致孕妇的心脏负担加重。


    👨‍⚕️ 回到本案例中,患者长期大量的伏案工作以及近期工作负荷的增加,使得脊柱胸段长期处于屈曲状态,灵活度不足,使膈肌的活动范围降低,不足以带动肺胸廓进行充分的扩张;而骨盆位置的异常又不足以使得膈肌有充分的有弹性的肌力进行呼吸做功,再合并辅助吸气肌群的劳损,共同造成了他合并呼吸上的问题。



    当我们自觉呼吸困难时,对膈肌的松解以及强化往往十分有效。所以在文章的最后,附上一条膈肌的松解、拉伸以及强化的手法实操视频。





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