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康复医学会
对话康复

从一个KOA病例学习如何进行康复思维

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来源: 2022-5-12 07:10:10 显示全部楼层 |阅读模式







学在泰职 ID tzpcyxykf


患者,女,61岁,因“右膝疼痛3年余,左膝疼痛1年余,加重1月余”于**年*月*日入我院康复医学科。 

3年前患者因爬山后,突然出现右膝疼痛,性质为胀痛,无明显放射痛,无恶心呕吐等症状,休息并自行口服止痛药(具体不详)后缓解。之后右膝疼痛间断发作,休息后可缓解,行走后加重,未重视。1年前,患者因天气受凉后,又出现左膝疼痛,性质为胀痛,无明显放射痛,无明显恶心呕吐等症状,休息并自行口服止痛药(具体不详)后缓解。之后反复发作,休息后可缓解,行走后加重,仍未重视。 

1月前,患者双膝疼痛,性质为胀痛,疼痛程度较前剧烈,持续时间较前增加,口服止痛药物,效果不佳,于当地医院针灸治疗,仍存在双膝疼痛。为求进一步治疗入我院康复科。 

查体:双膝稍肿胀,双膝无明显发红;皮温正常,双膝局部压痛,双膝活动有痛感,浮膑试验阳性。双膝关节活动度正常,双下肢肌力正常,肌张力正常,双侧腱反射正常;病理反射未引出。 

既往史:无特殊。 

个人生活史:长期居住**市,无吸烟史,无嗜酒、药物史。生活有规律,经常体育锻炼,初中文化程度,喜欢爬山,性格平和。经济状况—般,家住2楼,居住市区,购物方便。 

影像学检查∶院外X片显示双膝局部骨质增生,双膝关节间隙稍变窄。

【思考】

1、该患者的诊断是什么?

2、给出该患者的康复评定、功能诊断与治疗方案。


【思路分析】

1.临床诊断:双膝骨关节炎。

2.该患者的康复评定、功能诊断与治疗方案分以下三个方面:

(1)康复评定

1)感觉功能评定:VAS评分双膝静息时3分,加重时6分。

2)运动功能评定:关节活动度︰左膝屈140°、伸0°,右膝屈140°、伸0°。肌力︰左膝屈5级、伸4+级,右膝屈5级、伸4+级。

3)平衡功能评定:重心明显左偏。Berg平衡量表36分(总分56分)。

4)ADL评定:改良Barthel指数85分,上下楼梯0分,如厕5分,其余均为满分。患者居住市区,购物方便,家住2楼,患者户外活动受限。

5)参与评定:患者生活有规律,经常体育锻炼,喜欢爬山,初中文化程度,已退休。工作、休闲、娱乐活动明显受限。性格平和,依从性较好,配合度较好。

改良Barthel指数记忆技巧
大便 小便 上厕所(10分)
穿衣 吃饭 上下楼(10分)
修饰 洗澡 得5分
床椅转移 平地走(15分)
粗略等级来赋分
5分: 0 、5
10分:0、5、10
15分:0、5、10、15

(2)功能诊断(基于ICF的)

1)功能与结构

  • 感觉功能受限∶主要表现为双膝的疼痛。

  • 运动功能受限︰主要表现为双膝伸膝肌力稍减弱。

  • 平衡功能受限∶重心明显左偏。

  • 心理障碍∶表现为焦虑,担心骨关节炎影响自己以后生活。

  • 结构异常:双膝局部骨质增生,双膝关节间隙稍变窄。

2)活动与参与

  • 活动:ADL能力受限,表现为如厕、上下楼梯受限。

  • 参与:社会参与能力受限,表现为社交、娱乐、休闲及户外活动受限。

3)环境与个人因素

  • 患者居住市区,购物方便,家住2楼,患者户外活动受限。

  • 患者生活有规律,经常体育锻炼,喜欢爬山,初中文化程度,已退休,工作、休闲、娱乐活动明显受限。

  • 性格平和,依从性较好,配合度较好。

(3)康复治疗

1)康复目标

  • 近期:减轻或消除疼痛,矫正畸形,改善或恢复关节功能、日常生活能力。

  • 远期:提高社会参与能力,重返工作岗位,回归家庭及社会。

2)康复方案

  • 物理因子:蜡疗、磁振热治疗、超声波治疗、低/中频电刺激治疗、超短波治疗、红外线治疗(选择2-3项)。

  • 运动疗法:肌力训练(蹬车、股四头肌多角度伸膝抗阻活动末端保持等长,上肢抗阻训练)。 

  • 手法治疗:膝关节松动术和髌骨松动(Ⅰ,Ⅱ级手法:止痛和润滑关节,增进本体感觉)。

  • 作业治疗: ADL能力训练( 上下楼梯、如厕训练为主),平衡功能训练(平衡仪),拐杖使用。

  • 传统康复:电针(膝周穴位和肌群),推拿治疗。

  • 康复宣教:关节保护、能量节约、心理疏导。

  • 其他:药物治疗用西乐葆200mg Qd。

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