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5种跑步性损伤的常见表现,PT该如何干预?

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    跑步是人们最常见的运动之一。然而,与跑步相关的受伤率高达85%。作为物理治疗师,走进你诊所的因跑步而受伤患者肯定是络绎不绝。即使你还没有自己的门诊,来自你的朋友和亲戚的咨询肯定不会少。


    就像其它肌骨类疾病一样,你需要检查和治疗疼痛区域。然而,为了让患者重返运动,你需要有治疗的全局观念。膝盖前部疼痛可能来自于髋关节的力量不足或者足踝背屈受限或者两者皆有。跟腱炎可能是因为跟腱的负荷过重所致,但最终的原因却可能是髋关节后伸缺乏导致跟腱的过代偿。就如同任何一次良好的主观和客观检查一样,在跑步类损伤的主客观检查中,你问的问题越多,对患者的运动观察的越仔细,你的整个判断就会越准确,你的治疗方案也就越有效。


    主观检查时,你需要问每周跑步公里数,每周跑步次数,跑步速度以及交叉训练项目(cross training)。是否马上有比赛?患者的职业是久坐不运动的还是经常需要运动的?患者睡眠时间,压力因素等,这些都会影响患者的疼痛程度和恢复进程。


    患者的客观检查应该包括患者步态分析。如果首诊时因为患者没有带运动鞋而不能进行,那也请在再次治疗时进行评估。


    一段时间的主动性休息是绝大多数的跑步损伤治疗的关键。所谓主动休息是指患者在跑步间歇进行的其它活动,进行此类活动时注意不要给损伤区域过大的应力,最重要的是不能再次引起疼痛。平常所指的休息仅仅是指跑步时的休息间歇。而在训练之余,患者都应该尽可能保持运动,这有助于保持肌肉力量,同时使得受伤部位和神经系统尽快恢复正常。


    这类主动性休息的活动包括:骑车,单车,游泳或普拉提。重点是患者在进行这类运动时,不能给与受伤部位过大应力。不同患者的主动休息时间也会有所不同。决定主动休息时间长短的因素包括:损伤程度,损伤直接引起的疼痛程度,年龄,生活方式和损伤史。


    以下为5中常见的跑步相关类损伤。


    1. 髌骨股骨疼痛综合征(PFPS)

    这是一类髌骨活动轨迹不正的疾病。


    患者表现: 膝盖疼痛,但还能四处走动。疼痛有时在髌骨外侧,有时在髌骨下方或者上方。有时会感觉膝部肿胀感,但检查后并没有水肿。经常会有病人表现为股骨内旋并且站立时感觉膝盖往内指向身体中线。


    你需要怎么做?减少跑步公里数,对股四头肌,阔筋膜张肌和跟腱进行软组织松解,这有助于增加这些部位软组织的弹性,从而改善业已改变的患者体征(股骨内旋,双膝内陷等)以及减少组织张力(例如髂胫束)。在髂胫束部位使用泡沫滚轴能帮助缓解与髌骨胫骨综合征的急性疼痛。同时,也可在足部趾屈肌,阔筋膜张肌,股外侧肌,臀中肌和臀大肌区域使用软组织松解术和泡沫滚轴以达到增加软组织弹性的作用。一旦这些区域得到松解,就能帮助患者在跑步时恢复正常的步态。


    如果双膝内陷,那么可以加强外侧髋关节和内收肌(adductor)的力量。你同时也需帮助患者获得足够的伸髋(hip extension)力量,免得患者跑步时看起来身体在前倾,甚至像坐着跑步一样。


    2.髌骨肌腱病(Patellar tendon pathology)

    肌腱病通常被认为是一种炎症。但随着研究的深入,发现可能并非如此。虽然在肌腱损伤时会出现水肿(swelling),但有些肌腱损伤时并没有出现水肿。通常,这类肌腱损伤是因为应力过大所致,而肌腱没有充分的时间适应该应力,最终造成肌腱的结构改变。


    患者表现:部分患者有髌骨肌腱处压痛和水肿。患者主诉跑步时突然出现的疼痛,但跑一会后疼痛减轻。同样在步态分析发现在脚尖离地时髋部后伸缺乏,患者表现为跑步时的前倾和类似坐着奔跑的感觉。


    你需要怎么做?一段时间的主动休息将有利于肌腱病的恢复,无论是急性还是慢性。这段时间内,患者进行一些无痛性的活动,加强核心肌和臀肌力量。一些治疗师采Cross friction按摩或者其他软组织手法治疗,目的是增加肌腱处的血液供应。虽然此类疗法在理论上是行得通,但相关的支持证据尚少。


    一旦患者疼痛程度减轻,就可以开始针对性的练习。离心性训练被证明是此类损伤最有效的治疗方法。可以考虑从双腿下蹲开始,然后逐渐过渡到单腿下蹲。一旦患者进行无痛的向心性收缩后,并且姿态也正常,那么你可以考虑进展到离心性练习,例如Box jumping downs(视频)。如果患者能够在无痛下进行Jump downs练习,就可以进行双腿跳,单腿跳,最后重返跑步。

    视频 box jump downs


    虽然类固醇注射对于其它肌腱病的早期干预具有一定疗效4,但是对于下肢肌腱病的疗效却并不明确。除了离心性训练之外,增生疗法(Prolotherapy)也能帮助治疗跟腱病9,富血小板血浆在治疗肌腱病时也显示一定的作用,但仍需要更多的研究来进一步证实5


    3.跟腱病(Achilles tendon pathology)

    跟髌骨肌腱病一样,这是跟骨肌腱不能适应过大的应力而产生的一种结构改变性疾病。


    患者表现:部分患者刚开始跑步时感觉到脚后跟处疼痛,跑一段距离后疼痛减轻。部分时候,来自于病变肌腱处的疼痛出现在跑步的后期,并持续至跑步结束。患者可能是因为增加的运动量(比如公里数或者运动强度),也可能是因为最近更换跑鞋(例如从较厚的缓冲鞋跟换成较薄的鞋跟)。另外,在36-50岁之间的中年人群中,发生跟腱断裂的风险大大增高。因此在治疗这个年龄段的人群时,你可能更为保守和谨慎。


    你需要怎么做?找出患者跑步时的缺陷,并鼓励患者进行主动性休息以及进行一些无痛性的活动。你可能会发现患者因为髋关节后伸缺乏,臀肌力量不足而造成踝部跖屈的过度使用。在经过一段时间的主动性休息后,开始进行向心性力量训练,例如双腿提踵,然后进展到单腿提踵。一旦患者能无痛进行此类运动,则开始进行离心性力量训练。例如双腿提踵后逐渐着地,最后过渡到单腿提踵后逐渐着地。一旦这些动作都能无痛完成,则可以开始跳跃以及增强式训练(plyometrics)。


    4. 胫骨内侧压力综合征(Shin splints)

    一些研究显示随着运动的增加以及过度足外翻可能导致胫骨内侧压力综合征7,1。也有另一些研究显示跟腱僵硬造成胫骨内侧压力综合征。


    患者表现:疼痛沿着胫骨分布,发生在跑步时或之后不久。患者表现出站立时或者跑步的stance期存在足部过度内翻。


    你需要怎么做?还是进行主动性休息。在主动休息期间,加强核心和髋部力量练习。另外加强砪长伸肌,臀肌力量练习以及趾伸等均有助于改善跑步时的足外翻。软组织按摩以及泡沫滚轴按摩有助于缓解踝部趾屈肌的紧张。有研究证实胫骨内侧压力综合征患者的踝部跖屈肌力量减弱。一旦疼痛得到控制后,上述肌肉的力量练习应该相应跟上。在部分患者,器械矫正可能也会有帮助6


    5.足底筋膜炎(Plantar fasciitis)

    患者的足底筋膜受到刺激,部分时候含有炎症成分,有些患者甚至有脚后跟水肿。


    患者表现:通常发生在起床后头几步脚后跟底部的疼痛,或者久坐之后起身走路的头几步。有些时候经过几天的休息,疼痛就会消失,但有些时候又会复发。许多患者表现出站立位的足过度外翻。随着运动量增加,将会导致足底筋膜炎的发生。同时,患者还表现为踝部背屈功能降低。


    你需要怎么做?较厚,缓冲性好的鞋跟能减轻患者疼痛。通过软组织按摩和泡沫滚轴松解,增加踝部背屈功能。具体可参考往期文章《一位物理治疗师对于足底筋膜炎治疗的文献解读以及临床运用的思考


    一旦患者的急性症状得到控制,可以对足踝的过度外翻进行纠正。包括加强姆长伸肌,臀肌和踝部跖屈肌的力量。


    针对跑步类运动损伤的几个注意点:

    以上只是几个代表性的损伤。你可能会碰到其它类似的损伤,但又不完全一样。你也可能碰到患者不仅一处损伤。原则是看患者跑步姿势、询问训练情况并了解跑步设定的目标。如果跑步姿态有问题,就纠正跑步姿势。如果训练量出了问题,就调整运动量。按照此原则,按照时间进程设定的目标被有意识的忽略。


    作为一个物理治疗师,按照既定时间而不是根据患者症状进行治疗,会造成物理治疗师过度强调运用力量训练而造成康复进程过快。例如,计划4-6周达到完全康复,但这是最佳状态下的组织恢复情况,根本就没有考虑其他变量,例如家庭,工作,旅行以及其他伴随患者的压力因素。这些是需要物理治疗师特别注意的。


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